Servicio Madrileño de SaludConsejería de Sanidad

Servicio de Cirugía Cardiaca

Jueves, 14 de noviembre de 2019
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Pacientes Coronarios


PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

1. EL APARATO CARDIOCIRCULATORIO

El aparato circulatorio humano está compuesto por el corazón y dos sistemas vasculares que transportan la sangre. El corazón es un órgano con cuatro compartimentos que se llaman aurícula derecha, aurícula izquierda, ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. (Figura 1)

Las paredes del corazón están formadas principalmente por músculo (llamado miocardio) que se contrae para provocar el latido que enviará la sangre desde el ventrículo izquierdo a la arteria aorta y desde ahí a todo el cuerpo. Las arterias transportan la sangre oxigenada y con nutrientes (azúcar, grasa y proteínas) desde el corazón a todos los órganos del cuerpo. Las venas devuelven la sangre al corazón para que pueda ser de nuevo oxigenada. La sangre sin oxigenar llega a la aurícula derecha por las venas cavas superior e inferior, pasa al ventrículo derecho y desde ahí a los pulmones, donde se “carga” de oxígeno y vuelve a la aurícula izquierda, para pasar al ventrículo izquierdo y con el siguiente latido volver a nutrir a nuestro organismo.

imagen del Sistema Circualatorio
Figura 1: sistema circulatorio
El músculo del corazón (miocardio) necesita también de sangre oxigenada y rica en nutrientes para poder funcionar. Las arterias que llevan la sangre oxigenada al corazón son las arterias coronarias. De la aorta sale un tronco coronario izquierdo, que es muy corto y se divide en dos grandes ramas, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja, que transportan sangre para el lado izquierdo del corazón. De la aorta sale también la arteria coronaria derecha, que lleva la sangre al lado derecho del corazón. Tenemos por lo tanto 3 grandes vasos coronarios: coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja. (Figura 2)
Anatomía del corazón y de las arterias coronarias
 

2. LA ENFERMEDAD CORONARIA

Las arterias de todo el cuerpo pueden enfermar y dar problemas para transportar la sangre. La enfermedad más frecuente de las arterias se llama aterosclerosis. No se conoce bien la causa de que las arterias enfermen, pero sí se sabe que la hipertensión (tener la tensión arterial alta), la diabetes (tener el azúcar en la sangre alto), la hipercolesterolemia o dislipemia (tener mucho colesterol en la sangre) y el tabaco, por distintos mecanismos producen daño en la pared arterial, que se inflama y permite que el colesterol de la sangre se deposite formando unas placas duras llamadas placas de ateroma. Estas placas se forman en todas las arterias del cuerpo, también en las arterias coronarias, pero de forma desigual, con zonas poco afectadas y zonas con grandes placas.

Cuando las placas crecen van reduciendo el calibre del interior de las arterias, dificultando el transporte de la sangre (Figura 3). Cuando hacemos un esfuerzo físico, el corazón necesita más sangre para trabajar, y si las arterias coronarias están estrechadas por las placas de ateroma, no llega suficiente sangre para nutrir al miocardio. A esta situación se la conoce como isquemia, y aparece con esfuerzos cada vez menores a medida que las placas crecen y la luz interior de la arteria se hace más estrecha.

A veces, una placa de ateroma se rompe; entonces las plaquetas, que son unas células de la sangre que se encargan de la coagulación (por ejemplo cuando nos hacemos una herida) se acumulan en la zona de la placa rota formando un trombo y obstruyen bruscamente la arteria impidiendo que llegue sangre al miocardio. Si esta situación se prolonga, el músculo cardiaco sufre (se necrosa) y se produce un infarto de miocardio. Si no se recobra rápidamente la circulación por la arteria coronaria, el músculo muere y es sustituido por una cicatriz.


Placas de arteriosclerosis


Cuando las arterias coronarias sufren aterosclerosis se habla de enfermedad coronaria y cuando un corazón está enfermo a causa de enfermedad coronaria se habla de cardiopatía isquémica. Las dos manifestaciones fundamentales de la enfermedad coronaria son la angina de pecho (o angor) y el infarto agudo de miocardio (abreviado IAM).

La angina de pecho se produce a consecuencia de una falta de aporte de sangre al miocardio. Se manifiesta como un dolor, que generalmente empieza en el centro o el lado izquierdo del pecho y puede extenderse al cuello, el brazo izquierdo o la espalda. Este dolor cede espontáneamente al cabo de un corto tiempo.

Generalmente aparece con el esfuerzo físico, y cede con el reposo y se debe a que las arterias estrechadas no son capaces de transportar sangre suficiente cuando el corazón necesita mayor aporte, como sucede durante el ejercicio. Habitualmente no produce un daño crónico o permanente en el miocardio, sino reversible.

A veces el dolor aparece en reposo, cuando se produce un trombo que no llega a cerrar del todo la arteria, o bien se produce un espasmo y la pared de la arteria se contrae cerrándola temporalmente.

El infarto de miocardio aparece como un dolor similar al de la angina, pero más intenso y que tarda más en ceder. Suele acompañarse de mareo, sudor frío, naúseas y vómitos. En este caso, la obstrucción de la arteria coronaria por el trombo es completa y la lesión que se produce en el miocardio (isquemia) más severa y duradera. La gravedad del infarto dependerá de la cantidad de músculo que se dañe y de la localización de la lesión.

3. EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Para diagnosticar la enfermedad coronaria, el médico dispone de varias herramientas:

En primer lugar está la anamnesis, que consiste en la información que obtiene el médico del paciente respecto a los síntomas que presenta, así como la existencia de factores de riesgo, sobre todo el tabaquismo, pero también la diabetes, la hipercolesterolemia y la hipertensión. También es importante conocer si familiares cercanos han tenido enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión. La exploración física puede permitirnos valorar la existencia de enfermedad arterial en el cuerpo, sobre todo en las piernas del paciente, lo que hace más probable que exista enfermedad coronaria.

El electrocardiograma (ECG) nos muestra la actividad eléctrica del corazón, que hace que éste lata. Normalmente los pacientes con angina tienen ECG normales, no así los pacientes con infarto, en los que el ECG nos da una aproximación del tamaño y la localización de la lesión miocárdica, por lo que es una prueba que debe realizarse siempre que se sospecha enfermedad coronaria.

Los análisis de sangre nos permiten también diagnosticar el infarto, mediante la detección de unas sustancias que se liberan cuando el músculo cardiaco muere y que se conocen como marcadores cardiacos. El principal problema es que tardan horas en aparecer en la sangre, por lo que no sirven para el diagnóstico inmediato, sino para la confirmación. Normalmente en los pacientes con angina no aparecen.

La radiografía de tórax no permite diagnosticar la enfermedad coronaria, pero sí aporta datos de la existencia de enfermedad cardiaca debido a la enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica)

La ecocardiografíaes una técnica que nos permite ver el corazón mediante ultrasonidos. Mediante la ecocardiografía podemos ver el tamaño del corazón, comprobar si se contrae con normalidad y si las válvulas que dentro del corazón separan los distintos compartimentos funcionan adecuadamente. No permite estudiar la enfermedad de las arterias, pero sí ver qué consecuencias tiene sobre el corazón, y fundamentalmente el grado de daño que ha sufrido tras un infarto. La ecocardiografía puede ser transtorácica (el transductor de ultrasonidos se aplica sobre el pecho) o transesofágica (se introduce la sonda de ultrasonidos por la boca) que aporta mejores imágenes.

La prueba de esfuerzo (ergometría) consiste en monitorizar al paciente mientras realiza un esfuerzo físico, generalmente correr en un tapiz rodante, para valorar la aparición de dolor con el esfuerzo y de alteraciones en el ECG y en la tensión arterial. Sirve para estudiar a los pacientes con angina de pecho y para valorar la capacidad de esfuerzo que queda después de un infarto.

El cateterismo cardiaco o coronariografía es la prueba que nos permite estudiar directamente la enfermedad de las arterias coronarias. Se lleva a cabo por el Servicio de Hemodinámica. Consiste en la introducción por una arteria de la ingle (arteria femoral) o del brazo (generalmente arteria radial), de un catéter, con el que se llega hasta el corazón y por el que se inyecta un líquido especial llamado contraste, que puede ser visto mediante rayos X. De esta forma, las arterias coronarias se “dibujan” y podemos saber qué arterias coronarias tienen lesiones, a qué nivel, y la severidad de las mismas, y de este modo poder tomar decisiones respecto al tratamiento.


4. EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

El tratamiento de la enfermedad coronaria tiene 3 frentes:

TRATAMIENTO MÉDICO: Los fármacos utilizados en la enfermedad coronaria son de varios tipos:

  1. Antiagregantes plaquetarios: aspirina y clopidogrel. Bloquean la capacidad de las plaquetas de formar coágulos, y por lo tanto previenen la formación de trombos sobre las placas de ateroma rotas, que son la causa de los infartos como hemos visto. El más utilizado es la aspirina, que se administra a dosis bajas, 100 mg. (La aspirina de adulto tiene 500 mg). Puede producir molestias o úlceras de estómago, por lo que hay pacientes que no pueden tomarla y toman clopidogrel. También hay pacientes que toman los dos fármacos a la vez.
  2. Betabloqueantes: Bajan las pulsaciones del corazón y la tensión arterial. De este modo consiguen disminuir la necesidad de oxígeno del corazón. Son útiles para prevenir el infarto, y también después de haberlo sufrido, sobre todo en pacientes cuyo corazón queda dañado.
  3. Antagonistas del calcio: Dilatan las arterias coronarias y disminuyen las necesidades de oxígeno del corazón.
  4. Nitratos: Aumentan la cantidad de sangre que llega al corazón. Se utilizan en forma de parche.
  5. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Mejoran la capacidad del corazón de bombear la sangre y ayudan a controlar la tensión arterial. Son útiles antes y después de un infarto, porque además controlan el crecimiento patológico del corazón que aparece a veces después de un infarto.
  6. Estatinas: Reducen el nivel de colesterol en sangre y deben utilizarse incluso aunque el paciente no tenga niveles muy altos.
  7. Anticoagulantes: Algunos pacientes no sólo necesitan antiagregantes, sino también anticoagulantes para evitar la formación de trombos.

ANGIOPLASTIA CORONARIA: Consiste en la dilatación de la zona de arteria estrechada. Se realiza mediante la introducción de un catéter, al igual que en la coronariografía, que se lleva hasta la zona obstruida, donde se hincha un balón que dilata la arteria desde dentro. Después se coloca un dispositivo llamado stent, que es una malla metálica en forma de muelle o tubo que ayuda a que la arteria se mantenga dilatada. Este procedimiento lo lleva a cabo el Servicio de Hemodinámica y no precisa anestesia general. Está indicado sobre todo en pacientes con lesiones aisladas en uno o dos vasos coronarios, ya que en lesiones largas se precisa la realización de angioplastias y colocación de stents consecutivos. En pacientes con lesiones múltiples en dos o tres de las arterias coronarias principales, la cirugía de revascularización miocárdica es la técnica recomendada. Cuando las arterias coronarias están muy calcificadas tampoco se obtienen buenos resultados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando el tratamiento médico no es suficiente a causa de la severidad o el tipo de lesiones que presentan las arterias coronarias, la intervención quirúrgica puede ser la mejor alternativa. Es lo que se conoce como cirugía de revascularización miocárdica.

La técnica utilizada es la realización de by-pass. Consiste en tender un puente (by-pass) evitando la obstrucción de la arteria coronaria, para llevar la sangre a la zona de músculo cardiaco afectada. Para ello utilizamos una arteria del tórax (mamaria) o del brazo (radial) o una vena de la pierna (safena) que suturamos a la arteria coronaria pasada la obstrucción. Estos vasos utilizados para hacer los by-pass se llaman injertos. (Figura 4)


Triple By-pass


La cirugía se lleva a cabo con anestesia general y, la mayor parte de las veces, con circulación extracorpórea (CEC). La CEC consiste en conectar el corazón a una máquina que saca la sangre del corazón, la oxigena y la devuelve a la arteria aorta para que se distribuya por todo el organismo. Sería una especie de corazón-pulmón artificial.

El paciente, tras llegar al quirófano, es anestesiado e intubado. Una vez preparado se obtienen los injertos del brazo y/o la pierna, y se abre el esternón por la línea media para valorar el corazón y obtener el injerto de arteria mamaria. Después de obtener los injertos se lleva a cabo la cirugía propiamente dicha, suturando los injertos a las arterias coronarias y a la aorta (en el caso de la arteria mamaria, ésta se mantiene unida a la arteria subclavia, de la que procede, no se sutura a la aorta), de esta forma tenemos los puentes (by-pass) que evitan la obstrucción. (Ver Figura 4).

Una vez realizados los by-pass, el corazón, que ha estado parado durante la cirugía, conectado a la circulación extracorpórea, vuelve a latir. El esternón, cuya apertura por la línea media es necesaria para poder acceder al corazón, se cierra con alambres. En ocasiones el corazón no late con un buen ritmo, por ello se colocan hilos para conectar un marcapasos si es preciso. También se dejan colocados unos tubos de drenaje que se retirarán en 1-2 días.

Dado que la cirugía se realiza bajo anestesia general, el paciente sale de quirófano intubado y dormido, con temperatura baja debido a la circulación extracorpórea. Una vez que el paciente recupera la temperatura adecuada, se retira la sedación para que despierte y poder extubarle (retirar el tubo orotraqueal que le ha permitido respirar mientras estaba dormido durante la cirugía y las primeras horas de postoperatorio).

Aunque este procedimiento pueda parecer agresivo, los resultados a corto y largo plazo son muchas veces superiores a la dilatación con balón y colocación de stents intracoronarios.

La cirugía no cura la enfermedad coronaria, pero si la calidad de los vasos permite hacer todos los puentes (no siempre es posible), el resultado será la desaparición de los síntomas, la mejoría de la contracción cardiaca y de la calidad de vida. A veces, pasados unos años, pueden aparecer nuevas lesiones coronarias, o bien obstruirse los injertos, en ese caso volverían los síntomas y puede ser necesario reintervenir.

En general, el riesgo de este tipo de cirugía es bajo (2%-3%), aunque de forma excepcional, y siempre dependiendo del riesgo personalizado de cada paciente, la cirugía de revascularización miocárdica puede presentar algunas complicaciones:

  • Cerebrales: por falta de riego cerebral por distintas causas, que puede producir coma, parálisis o alteraciones del lenguaje.
  • Pulmonares: el paciente precisa seguir intubado, con riesgo de infección respiratoria (neumonía).
  • Renales: pudiendo necesitar apoyo con fármacos diuréticos para orinar, y en ocasiones el uso de un riñón artificial.
  • Cardiaca: Insuficiencia cardiaca, arritmias, hemorragias (que pueden precisar de revisión en quirófano) y taponamiento cardiaco (acumulación de sangre alrededor del corazón que lo comprime).
  • Trastornos de la coagulación y hemorragia debido a los fármacos anticoagulantes que este tipo de pacientes suelen precisar antes de la operación.
  • Infección de la herida quirúrgica, a veces profunda (mediastinitis) que puede requerir una reoperación. La infección de una válvula del corazón (endocarditis) es una complicación rara pero muy grave, que puede requerir una reintervención.

La posibilidad de aparición de estas complicaciones se relaciona con la presencia de determinados factores de riesgo, que se evalúan para cada paciente, entre los que se encuentran:

  • Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
  • Sexo: las mujeres tiene el riesgo aumentado.
  • Presencia de factores de riesgo cardiovascular: cada uno de ellos puntúa independientemente. Son la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la obesidad.
  • Enfermedad pulmonar: bronquitis crónica o enfisema.
  • Enfermedad de las arterias del cuerpo, sobre todo de las piernas.
  • Enfermedad renal: los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen el riesgo aumentado.
  • Haber padecido un infarto cerebral previo y que hayan quedado secuelas.
  • Haber sido intervenido anteriormente del corazón.
  • Tener un corazón ya debilitado por la enfermedad coronaria: es lo que se conoce como disfunción del ventrículo izquierdo.
  • Haber sufrido un infarto en los 3 meses anteriores a la cirugía.
  • Tener la presión de las arterias pulmonares muy alta: lo que se conoce como hipertensión pulmonar.
  • Necesitar más de un by-pass.
  • Necesitar una cirugía combinada: además de los by-pass hay que sustituir o reparar alguna válvula del corazón.
  • La cirugía es urgente y el paciente llega al quirófano inestable: necesita de medicación intravenosa especial para mantenerle con vida.

Una vez realizada la cirugía el paciente pasa a una unidad de cuidados intensivos especializada en pacientes operados del corazón, llamada Unidad de Cuidados Postoperatorios (U.C.P.) donde, si no surgen complicaciones, permanecerá 1-3 días, tras los cuales pasará a la planta de Cirugía Cardiovascular desde donde, si evoluciona favorablemente, podrá irse a su domicilio entre 7 y 10 días después de la intervención.

5. CUIDADOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

En los días de hospitalización, se retirarán al paciente parte o la totalidad de las grapas de las heridas de esternotomía (apertura del pecho) y del brazo y/o pierna de los que se hayan obtenido injertos. El resto de las grapas pueden ser retiradas en su Centro de Salud. Es conveniente que el paciente comience a pasear, que mantenga las piernas en alto mientras esté sentado si se ha realizado safenectomía (se ha obtenido un injerto de vena safena de la pierna) y realice ejercicios de fisioterapia respiratoria.

En la mayoría de los casos, el paciente, una vez cumplido el tiempo de convalecencia de la cirugía, podrá hacer una vida normal.

No hay que olvidar que la cirugía no cura la enfermedad coronaria, ya que ésta puede reaparecer en otras arterias coronarias e incluso sobre los propios injertos, por lo que para que la enfermedad coronaria se mantenga controlada y reducir en lo posible la aparición de recaídas, es importante que el paciente cumpla con una serie de normas dietéticas y de conducta, que deberá incorporar a su rutina diaria. Además debe tomar la medicación que sus médicos le indiquen.

La primera y más importante es dejar completamente de fumar. Los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fumar tienen menos recaídas y viven más años que los que siguen fumando.

El paciente debe realizar una vida sana, con una dieta adecuada y ejercicio físico diario. El ejercicioayuda a mejorar la capacidad física del corazón, de manera que necesite menos esfuerzo y por lo tanto menos oxígeno, además de ayudar a controlar los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad). La actividad física deberá irse incrementando de manera progresiva, a medida que el paciente se recupera de la cirugía. Los ejercicios más recomendables son la marcha y la bicicleta por terreno llano. Los ejercicios bruscos, violentos o que requieran mucha fuerza no están recomendados. También es importante evitar los esfuerzos excesivos, como cargar objetos pesados. Durante las primeras 6 semanas después de la cirugía, el paciente debe evitar todo tipo de ejercicios o esfuerzos con los brazos, para no inestabilizar el esternón, y por el mismo motivo debe evitar dormir en decúbito lateral (de lado) o boca abajo (decúbito prono).

La dieta del paciente coronario debe ser variada, rica en vegetales, frutas, legumbres, pescado y carnes magras (aves mejor que ternera o vaca). Las grasas de la dieta, sobre todo el colesterol, empeoran la enfermedad coronaria y por eso debe reducirse su consumo. Se encuentran en la yema de huevo, la leche entera y sus derivados (nata y mantequilla), las carnes grasas (cerdo), mariscos, embutidos, vísceras y aceites vegetales (sobre todo de coco). También se deben evitar la margarina, la bollería industrial, las frituras y los alimentos precocinados, por contener grasas perjudiciales.

Esta dieta ayudará además en caso de padecer hipercolesterolemia, obesidad o sobrepeso, hipertensión arterial o diabetes, para tratar también estas enfermedades.
Si el paciente es hipertenso, debe eliminar la sal en su dieta.

Además, el paciente deberá tomar algunos medicamentos. Todos los pacientes operados de cirugía de revascularización miocárdica deben tomar antiagregantes (aspirina o clopidogrel) de por vida.
Según las indicaciones de su cirujano y su cardiólogo, deberán tomar además fármacos (que ya se han mencionado al hablar del tratamiento médico) para controlar la tensión arterial (antihipertensivos como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los IECA), el colesterol (estatinas), la diabetes (antidiabéticos orales o insulina) y en ocasiones anticoagulantes orales. Pueden ser también necesarios fármacos diuréticos, antiarrítmicos (en pacientes con arritmias –alteraciones del ritmo del corazón-) o digoxina (si el corazón late muy deprisa).

El seguimiento del paciente una vez dado de alta hospitalaria debe ser realizado por su Cardiólogo habitual y su médico de Atención Primaria, que remitirán al paciente de nuevo al Servicio de Cirugía Cardiovascular si lo consideran oportuno.