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Servicio de Cirugía Cardiaca

Martes, 19 de noviembre de 2019
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Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI)


La cirugía minimamente invasiva  (CMI) ha sido considerada una seria alternativa al acceso estándar mediante esternotomía media (incisión del esternón). Posee diversas ventajas y requiere una estrecha relación entre cirujanos, anestesistas y perfusionistas. A continuación hacemos un resumen de dicha técnica, con sus indicaciones y algunos aspectos del instrumental necesario.
  • CONCEPTO DE CMI

    La cirugía sobre la válvula mitral se ha realizado tradicionalmente a través de una esternotomía media (1). Sin embargo, este acceso se asocia a complicaciones como infecciones, dehiscencia, mediastinitis y problemas neurológicos, algunos de los cuales pueden suponer elevadas tasas de mortalidad (2-4). Como especialidad, la Cirugía Cardíaca ha sido una de las más lentas en adoptar sistemas mínimamente invasivos o accesos quirúrgicos limitados. Sin embargo, desde mediados de la década de los 90 ha ganado popularidad, empujada por pioneros como Hugo Vanermen en Aalst, Bélgica (5-7). Existen numerosos estudios que demuestran que estas técnicas ofrecen una menor estancia postoperatoria al paciente, disminuyen la necesidad de transfusión, se asocian con menor disconfort por la herida y permiten una vuelta al trabajo más precoz. (8-11) De manera global, a pesar de que la técnica requiere un material especializado, los costes de UVI y hospitalarios son menores. A esto hay que añadir, como hemos dicho, una más rápida rehabilitación y menores costes para la Sociedad. A continuación describimos una de las posibilidades de acceso a la válvula mitral con el uso del Port Access System TM (Heartport, Redwood City, CA).

  • SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA

    Este acceso es particularmente útil por sus ventajas cosméticas y puede ser aplicado tanto a estenosis como a insuficiencias mitrales, comunicaciones interauriculares y mixomas auriculares. Es también útil en re-operaciones para evitar complicaciones inherentes a la reintervención y a la disección de las adherencias pericárdicas necesarias para obtener una exposición quirúrgica adecuada de la válvula mitral. El acceso también puede ser útil para aortas severamente calcificadas cuando la realización del clampaje aórtico conlleva un elevado riesgo de embolismo y de disección aórtica. También hay contraindicaciones relativas a la CMI. Estas incluyen toracotomías previas con un pulmón derecho adherido a la caja torácica, calcificación severa del anillo mitral y aorta ascendente dilatada de más de 4.5 cm de diámetro. Sin embargo, cada paciente debe ser analizado de manera individual y aconsejado sobre sus diferentes opciones.

  • INFORMACIÓN AL PACIENTE

    Resulta fundamental informar de manera correcta al paciente sobre el hecho de que los riesgos asociados a esta técnica son similares al acceso mediante esternotomía media, específicamente a nivel de infartos perioperatorios, accidentes cerebrovasculares y sangrado. Además, se debe insistir en la posibilidad de reconversión a esternotomía media en caso de sangrado o complicaciones.

  • TÉCNICA QUIRÚRGICA

    1. Anestesia

      El procedimiento se realiza mediante anestesia general. En muchos centros se canalizan ambas arterias radiales en caso de utilización de endoclamps ya que el inflado del balón puede ocluir el tronco braquiocefálico. Del mismo modo, también se suele implantar un tubo endotraqueal de doble luz. También, se realiza monitorización del enfermo mediante un catéter de swan-ganz. La anestesia se completa con la administración profiláctica de antibióticos, sondas vesical y térmica y por supuesto, con la utilización de ecocardiografía transesofágica.

      El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite la visualización de la válvula mitral, de la válvula aórtica (para valorar la posibilidad de administración anterógrada de cardioplegia):

      Eje medio-esofágico corto con visión de ambas cavas para la colocación del catéter de arteria-pulmonar

      Figura 1: Eje medio-esofágico corto con visión de ambas cavas para la colocación del catéter de arteria-pulmonar.

      También permite valorar el diámetro de la aorta ascendente y de este modo saber la cantidad de contraste con la que se debe llenar el endoclamp y la presión de llenado. Además, permite comprobar si el llenado del endoclamp es eficaz. En muchas ocasiones permite la administración de cardioplegia retrógrada mediante la visualización del seno coronario para su canulación.

    2. Colocación del enfermo

      El paciente es colocado en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. Una exposición más adecuada se consigue a menudo mediante el uso de “rodillos” colocados en posición interescapular. Se realiza un lavado quirúrgico desde los muslos hasta el cuello, haciendo especial hincapié en el lavado de las ingles y del tórax derecho. La zona de la incisión es especialmente esterilizada en diferentes centros mediante productos alcohólicos o iodados.

    3. Incisión quirúrgica y By-Pass Cardiopulmonar

      La válvula mitral se expone a través de una toracotomía anterior derecha en el cuarto espacio intercostal. La incisión se realiza de manera que el 25% es medial a la línea media clavicular y el 75% es lateral a esta. Un retractor de tejidos blandos se inserta a continuación. Se puede colocar un puerto percutáneo a través del séptimo espacio intercostal para la administración de CO2 y posteriormente para la extracción de aire. El dióxido de carbono se utiliza para minimizar el riesgo de embolismo aereo. Se administra el gas a unos 3-4 l/min. Una vez realizada la incisión en la aurícula izquierda se puede colocar un segundo puerto percutáneo para la retracción del techo de la aurícula izquierda.

      El ETE también permite la colocación correcta de la cánula venosa en la vena cava superior.

      Figura 4: El ETE también permite la colocación correcta de la cánula venosa en la vena cava superior.

      Canula arterial con conexión en Y para el paso del endoclamp

      Figura 5: Canula arterial con conexión en Y para el paso del endoclamp

      Una vez que se ha realizado la toracotomía y se han colocado los puertos, se realiza la disección femoral y se preparan arteria y vena para la canulación. El ETE permite una colocación correcta de la cánula venosa (fig. 4). También ayuda a la colocación de la cánula arterial y al inflado del balón intraaórtico (fig. 5 y 6). A través del catéter del balón intraaórtico se pueden realizar varias cosas, entre ellas la administración de la cardioplegia (EndoclampTM, Heartport, Redwood City, CA) Se puede observar en la figura 7 la colocación final de todos los catéteres.

      El paciente es sometido a by-pass cardiopulmonar y enfriado a 26-28 grados y se comienza la cirugía sobre la válvula mitral.

    4. Exposición valvular mitral y Cirugía

      Se realiza la incisión del pericardio en forma de T, con expansión vertical hacia el nervio frénico. Se colocan puntos de tracción del pericardio. Se obtiene una exposición excelente de la aurícula izquierda y derecha. Una vez que se realiza la parada cardíaca con la administración de la cardioplegia se realiza la monitorización de la presión arterial y a la vez la extracción de aire por la raiz aórtica.

      Se realiza la incisión en la válvula mitral por detrás del surco interauricular y anterior a las venas pulmonares. A continuación se coloca una aspiración de cavidades izquierdas y se puede infundir CO2. Tras la tracción del techo de la incisión, la válvula mitral queda perfectamente expuesta pudiéndose realizar la cirugía sobre la válvula mitral. Cuando sea posible se realiza reparación de la válvula mitral y en caso de no ser posible se procede a la sustitución de la válvula mitral con prótesis metálicas o biológicas conservando tanto aparato subvalvular como sea posible.

      Canula arterial con conexión en Y para el paso del endoclamp

      Figura 6: El catéter de 10.5 Fr endoaórtico se coloca a través de la cánula arterial con varios lúmenes (A, B, C) para el inflado del balón, la monitorización de la presión y la retirada de la aorta.

      La atriotomía izquierda se cierra mediante visión directa con una sutura continúa de Prolene 4/0. Tras la retirada del aire desde la aurícula izquierda y desde la raiz aórtica se procede a la repercusión caliente y al desclampaje de la aorta. Una vez que se recupera la contractilidad cardíaca se procede a la comprobación de la contractilidad y de la función de la válvula mitral con ETE y se implantan los marcapasos necesarios. Tras realizar la hemostasia necesaria se procede al cierre de las incisiones por planos.

      Colocación final de todos los catéteres en la CMI

      Figura 10: Colocación final de todos los catéteres en la CMI.

REFERENCIAS

  1. Lillehei CW, Gott VL, DeWall RA, Varco RL. The surgical treatment of stenotic or regurgitant lesions of the mitral and aortic valves by direct vision using a pump-oxygenator. J Thorac Surg 1958; 35: 154-191
  2. Zacharias A, Habib RH. Factors predisposing to median sternotomy complications. Deep vs superficial infection. Chest 1996; 110: 1173-8
  3. Bryan AJ, Lamarra M, Angelini GD, West RR,Breckenridge IM. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 305-8
  4. Hanson MR, Breuer AC, Furlan AJ, Lederman RJ,Wilbourn AJ, Cosgrove DM, Loop FD, Estafanous FG. Mechanism and frequency of brachial plexus injury in open-heart surgery: a prospective analysis. Ann Thorac Surg 1983; 36: 675-9
  5. Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ.Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61: 135-7
  6. Benetti FJ, Ballester C, Sani G, Doonstra P, Grandjean J. Video assisted coronary bypass surgery. J Card Surg 1995; 10: 620-5
  7. Glower DD, Landolfo KP, Clements F, Debruijn NP, Stafford-Smith M, Smith PK, Duhaylongsod F. Mitral valve operation via Port Access versus median sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: S143-7
  8. Vanermen H, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F. Video-assisted Port-Access mitral valve surgery: from debut to ro
  9. utine surgery. Will Trocar-Port-Access cardiac surgery ultimately lead to robotic cardiac surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 223-34
  10. Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichell DP, Rosborough DM, Sears SP, Aranki SF. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg 1997; 226: 421-6