Servicio Madrileño de SaludConsejería de Sanidad

Servicio de Cirugía Cardiaca

Lunes, 18 de noviembre de 2019
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Valvulopatías


El corazón humano funciona como una bomba, movilizando en torno a 5-6 l de sangre por minuto. Para realizar su función la sangre tiene que entrar en el corazón, y ser impulsada hacia delante por el músculo cardiaco. Para cumplir esta función de bomba es imprescindible el adecuado funcionamiento de las válvulas cardiacas, las cuales actúan como “compuertas”, haciendo que la sangre sea impulsada sin resistencias hacia delante, impidiendo el retroceso del flujo sanguíneo.
Esta función de bombeo forma dos circuitos paralelos, diferenciándose dos circulaciones
  • Circulación sistémica: La sangre oxigenada, procedente de los pulmones, es impulsada por el ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta, para suministrar nutrientes a todo el organismo.
  • Circulación pulmonar: El ventrículo derecho impulsa la sangre desaturada (sin oxígeno), a través de la arteria pulmonar, para llegar a los pulmones y oxigenarse de nuevo.
imagen del Sistema Circualatorio


El corazón presenta cuatro válvulas cardiacas:

Válvulas “izquierdas” o sistémicas, que son las más frecuentemente afectadas por la enfermedad valvular. Son dos válvulas:

  • Válvula mitral: Es una válvula situada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Esta válvula es bicúspide, lo que quiere decir que está formada por dos velos o “compuertas”, una anterior y otra posterior.
  • Válvula aórtica: Está situada entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Es una válvula tricúspide, formada por tres compuertas.

 

Válvulas derechas. Es menos frecuente que se lesionen directamente por la enfermedad valvular, pero en enfermedad valvular izquierda de larga evolución terminan afectándose por dilatación del corazón, produciendo insuficiencia tricúspide fundamentalmente (fallo en el cierre de la válvula por aumento del tamaño del orificio que cierra la válvula). Son dos válvulas:

  • Válvula tricúspide: situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, con tres compuertas.
  • Válvula pulmonar: Situada entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Esta válvula es muy infrecuente su afectación en el adulto.


Corazón corte sagital mostrando las válvulas


Con el adecuado funcionamiento de las válvulas se produce correctamente la circulación sanguínea, siendo dos circuitos cerrados conectados en paralelo; la sangre llega de los pulmones al corazón por las venas pulmonares, llegando a la aurícula izquierda. De la aurícula izquierda pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, el cual impulsa toda la sangre a la arteria aorta, a través de la válvula aórtica. Esta sangre se distribuye por todo el organismo, repartiendo nutrientes y oxígeno. La sangre retorna del organismo por las venas cavas (superior e inferior) al corazón entrando en la aurícula derecha. La sangre pasa entonces de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, para ser impulsada de nuevo a la arteria pulmonar a través de la válvula pulmonar, llegando así a los pulmones, oxigenándose de nuevo y cerrando el circuito.

¿Cómo pueden afectarse las válvulas cardiacas?

Las válvulas cardiacas pueden afectarse de dos maneras:

  • Insuficiencia: Se produce cuando la válvula no cierra adecuadamente, pudiendo entonces la sangre volver hacia atrás (flujo retrógrado). Esto hace que el corazón tenga que trabajar con mayor volumen de sangre (al volver a entrar de nuevo en él la sangre que retrocedió), produciendo dilatación del corazón progresiva de este, agravándose cada vez más la enfermedad cardiaca.
  • Estenosis: Se produce por estrechez de la válvula, por engrosamiento o fusión de sus compuertas. Esto produce que el corazón tenga cada vez que hacer un mayor esfuerzo para hacer pasar la sangre por este orificio estrecho, produciéndose engrosamiento del músculo cardiaco (hipertrofia), hasta un momento en el cual el corazón fracasa, apareciendo el fallo (insuficiencia cardiaca).

 

Las causas de afectación de las válvulas son múltiples, pero las más frecuentes son:

Fiebre reumática: hace años era con mucho la causa de afectación valvular más frecuente en nuestro medio, pero cada vez es menos frecuente desde que se empezó a tratar la amigdalitis (anginas) con penicilina.

Degeneración cálcica: con la edad se va depositando más calcio en los tejidos, produciendo engrosamiento de las válvulas, lo que conduce a estenosis de estas.

Degeneración fibroelástica y degeneración mixoide: con la edad la válvula se va haciendo más frágil, hasta que se rompe, produciendo insuficiencias.

Alteraciones congénitas: válvulas anormales desde el nacimiento, siendo menos resistentes al estrés que produce el flujo de sangre a su través, degenerando precozmente.

Infección de las válvulas o endocarditis: Es una infección de las válvulas del corazón, siendo una enfermedad grave que requiere tratamiento agresivo con antibióticos y en muchos casos, cirugía.

Infarto de miocardio: El infarto produce cambios en la forma y función del corazón (remodelado cardiaco), pudiendo producir fallo en el cierre de las válvulas (insuficiencia).

Funcional: El fallo de otra válvula produce remodelado cardiaco, con aumento del tamaño del corazón, haciendo que las válvula puedan no cerrar a pesar de ser una válvula morfológicamente normal, por aumento del orificio que deben cerrar (insuficiencia).

Otras causas.


¿Cómo se diagnostica la enfermedad valvular?

Los síntomas que produce la enfermedad valvular dependen del tipo de afectación de la válvula (estenosis o insuficiencia), así como de la válvula o válvulas afectadas.
Generalmente el diagnóstico empieza con la historia clínica y la exploración física, apareciendo signos y síntomas de enfermedad valvular. A la auscultación cardiaca aparecen ruidos anormales o soplos, producidos por el anormal flujo de sangre.

Otras pruebas que se pueden realizar para el diagnóstico son:

  • Radiografía de tórax: el corazón aparece agrandado.
  • Electrocardiograma: pueden aparecer datos sugestivos de alteración de las válvulas cardiacas.
  • Ecografía: Es la principal herramienta para el diagnóstico, determinando que válvulas están afectadas y en qué grado.
  • Angiografía: Se realiza mediante la inyección de contraste por punción de una arteria o una vena, pudiendo visualizarse el corazón y sus estructuras en la radiografía.
  • Otras: TC (scanner) o RMN (resonancia magnética).

 

Generalmente la afectación valvular es diagnosticada por el médico de atención primaria, cardiólogo u otro especialista, remitiendo al paciente a consultas de cirugía cardiaca para una valoración quirúrgica.

Consulta de cirugía cardiaca

En la consulta se produce la valoración por el especialista en Cirugía Cardiovascular de las pruebas realizadas así como de la situación clínica del paciente, para tomar la decisión de la indicación quirúrgica. Si se considera que la intervención está indicada, el paciente es incluido en lista de espera para cirugía.

Ingreso en Cirugía Cardiovascular

El paciente suele ingresar unos días antes de la intervención, para la realización de las pruebas del preoperatorio así como la realización de alguna prueba adicional para la planificación de la intervención.

En muchas ocasiones se debe realizar una coronariografía durante el ingreso, previo a la cirugía, para valorar si además de la cirugía valvular existe enfermedad coronaria que precise tratamiento en la misma intervención mediante revascularización coronaria (by-pass). Todo paciente debe realizarse una coronariografía si presenta dos o más de los siguientes factores de riesgo:

  • Hombres mayores de 45 años o mujeres mayores de 55 años.
  • Diabetes
  • Hipertensión arterial
  • Dislipemia (colesterol elevado)
  • Fumador o exfumador
  • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
  • Sospecha clínica de enfermedad coronaria

 

¿Cuál es el riesgo de la intervención?

El riesgo de la intervención es personalizado en función de cada paciente según unas escalas de riesgo, siendo la más empleada el Euroscore. Estas escalas valoran el riesgo en función de varios factores que influyen en este (edad, sexo, tipo de cirugía, factores clínicos…). El especialista en Cirugía Cardiovascular explicará a cada paciente el riesgo que representa su intervención, así como el riesgo que implicaría no operarse, para una toma de decisión conjunta entre el cirujano y el paciente.

¿Cómo es el postoperatorio?

Generalmente una intervención de este tipo implica un postoperatorio de dos días en Unidad de Cuidados Intensivos, y cinco días en planta. El alta suele darse a los siete días de la intervención.

¿Qué tipos de tratamiento quirúrgico hay?

El tratamiento de la enfermedad valvular puede ser de dos tipos fundamentalmente:

Reparación valvular: En muchas ocasiones se puede corregir la valvulopatía preservando la propia válvula del paciente, fundamentalmente en insuficiencia aórtica, mitral y tricúspide. Tiene muchas ventajas ya que se evitan las prótesis, preservando la propia válvula del paciente, pero en muchas ocasiones no es posible conservar una válvula por estar muy evolucionada su enfermedad o muy alterada. En muchas ocasiones este tratamiento permite que el paciente no precise sintrom de por vida después de la intervención.

Recambio valvular: consiste en la sustitución de la válvula enferma por una prótesis.

¿Qué tipos de prótesis hay?

Mecánicas: Son prótesis valvulares fabricadas con materiales sintéticos (carbono pirolítico).

  • Ventajas: Duración mayor de la prótesis, al no degenerarse. Por ello suelen estar indicadas por debajo de los 65 años, para evitar que el paciente tenga que reoperarse al cabo de los años.
  • Inconvenientes: Precisan el tratamiento de por vida con anticoagulantes (sintrom).

 

Prótesis valvulares mecánicas

Biológicas: son prótesis fabricadas a partir de tejidos biológicos animales (porcinas o bovinas), o obtenidas a partir de donantes humanos (homoinjerto).

  • Ventajas: Permiten que el paciente no precise sintrom.
  • Inconvenientes: Los tejidos biológicos se degeneran con el paso del tiempo, con una duración de la prótesis estimada de unos 15 años, por lo que se suelen implantar en pacientes mayores de 65 años.

 

Prótesis valvulares biológicas

Anillos: se emplean tras reparaciones valvulares, para dar mayor duración a la reparación. Precisan sintrom durante tres meses, tiempo que tardan en recubrirse de células del paciente y ya no precisar anticoagulación.

Anillos valvulares

¿Cuáles son los cuidados que se debe tener tras implantarse una prótesis cardiaca?

Millones de pacientes viven con una o más prótesis sustituyendo a sus válvulas cardiacas. Las principales medidas a tener en cuenta tras el implante son:

  • Anticoagulación crónica: Las prótesis valvulares son materiales extraños, sobre los que la sangre tendería a coagularse. Para evitar esto los pacientes portadores de prótesis mecánicas deben tomar anticoagulantes (Sintrom) de por vida, siendo muy importante el correcto ajuste de dosis y seguimiento de los niveles de anticoagulación.
  • Profilaxis de endocarditis: Todo paciente portador de una prótesis debe tomar antibióticos según un régimen establecido de prevención en caso de que vaya a ser sometido a una exploración dental, por ello se debe comunicar al dentista que se es portador de una prótesis. Esta profilaxis también debe llevarse a cabo para otras pruebas invasivas (genitourinarias, digestivas…)

 

Estenosis aórtica

Se produce por estrechamiento y engrosamiento de la válvula aórtica, haciendo que el ventrículo izquierdo tenga que hacer cada vez más trabajo para impulsar la sangre hacia la aorta. Esto produce engrosamiento progresivo del músculo cardiaco (hipertrofia concéntrica), hasta un punto en que esta hipertrofia no es eficaz apareciendo la clínica de insuficiencia cardiaca.

Estenosis aórtica


Causas:

  • Degeneración cálcica
  • Fiebre reumática
  • Anomalías congénitas, como la válvula aórtica bicúspide

 

Síntomas:

Los síntomas fundamentales de la estenosis aórtica son:

Angina: dolor torácico con el esfuerzo, e incluso en reposo en casos evolucionados.

Síncope: pérdida brusca del conocimiento.

Muerte súbita

Insuficiencia cardiaca: en casos evolucionados aparece la disnea (sensación de falta de aire), ortopnea (tener que dormir con varias almohadas por sensación de falta de aire), edemas.

Indicación de la cirugía

La cirugía está indicada en toda estenosis aórtica severa que presente síntomas. Además la cirugía está indicada en pacientes asintomáticos que en ecografía presenten gradientes transvalvulares elevados (mucha aceleración de la sangre por ser muy estrecho el orificio por el que tiene que pasar). Sin cirugía la enfermedad es progresiva, con gran acortamiento de la expectativa de vida así como de la calidad de vida. Con el tratamiento quirúrgico se devuelve a una expectativa de vida próxima a la esperada, así como una gran mejoría en la calidad de vida.

Tratamiento quirúrgico

Suele ser en todos los casos el remplazo valvular por una prótesis.

 

Insuficiencia aórtica

La válvula aortica en la insuficiencia aórtica es una válvula incompetente, esto quiere decir que no cierra adecuadamente, produciéndose un flujo retrógrado de sangre desde la aorta, entrando de nuevo en el ventrículo izquierdo. Este flujo retrógrado de sangre produce una sobrecarga de volumen del ventrículo, ya que en cada latido tiene que trabajar con mayor volumen sanguíneo (la sangre que llega desde la aurícula y la que vuelve desde la aorta). Esta sobrecarga produce dilatación del ventrículo izquierdo (hipertrofia excéntrica), con el consiguiente daño del músculo cardiaco conduciendo a la insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia aórtica

 

Causas

La insuficiencia aórtica puede aparecer con una válvula morfológicamente normal o con una válvula alterada.

Válvula normal: La insuficiencia aórtica aparece por dilatación de la raíz aórtica, no siendo capaces los velos de la válvula de coaptar para cerrar el orificio aórtico. En estos casos la válvula es susceptible de reparación mediante técnicas sobre la raíz aórtica (técnica de David, técnica de Yacoub), permitiendo que el paciente no precise sintrom.

técnicas sobre raíz aórtica


También es posible la sustitución de la raíz aórtica alterada por un homoinjerto, no precisando tampoco anticoagulación crónica.

homoinjerto sobre raíz aórtica

Válvula patológica: La válvula aórtica puede volverse incompetente por múltiples causas, pudiendo en ocasiones ser posible la reparación en casos de válvulas no muy desestructuradas. Las principales causas de insuficiencia aórtica son:

  • Enfermedad reumática
  • Válvula aórtica bicúspide
  • Endocarditis infecciosa

 

Síntomas

Los síntomas de la insuficiencia aórtica aparecen cuando se produce el fracaso del ventrículo por la sobrecarga de volumen, siendo fundamentalmente aquellos de insuficiencia cardiaca, como son la disnea (sensación de falta de aire), ortopnea, edemas….

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía es en toda insuficiencia aórtica severa con aparición de síntomas.

La cirugía puede estar indicada en pacientes asintomáticos cuando ecográficamente se demuestra el inicio del deterioro del ventrículo izquierdo.

En pacientes con insuficiencia aórtica debida a dilatación de la raíz aórtica (aneurisma de raíz aórtica, la indicación de la cirugía viene establecida también por el tamaño del aneurisma (mayor de 5 cm). En pacientes con válvula aórtica bicúspide o Enfermedad de Marfan la cirugía aórtica está indicada en tamaños ya superiores a 4,5 cm de diámetro.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento suele ser el remplazo valvular aórtico por una prótesis, valorándose la elección del tipo de prótesis en función de la edad, características clínicas y preferencias del paciente.

elección tipo de prótesis

 

En algunas ocasiones es posible la reparación valvular (orificio en la válvula por una endocarditis, por ejemplo).

 

Estenosis mitral

Se produce por un estrechamiento de la válvula mitral, no pudiendo la sangre fluir libremente de la aurícula al ventrículo izquierdo. En esta patología la sangre se “estanca” por detrás de la válvula mitral, dilatándose la aurícula izquierda. La dilatación de la aurícula hace que el corazón pierda el ritmo normal (ritmo sinusal), siendo muy frecuente en estos pacientes la aparición de una arritmia conocida como fibrilación auricular.

estenosis mitral

 

Esta estrechez produce aumento de la presión hacia atrás, con aumento de la presión en el lecho pulmonar, conduciendo a congestión pulmonar e hipertensión pulmonar.

En casos muy evolucionados finalmente termina afectándose la mitad derecha del corazón, conduciendo a insuficiencia tricúspide y fallo del ventrículo derecho, apareciendo entonces clínica muy evolucionada de insuficiencia cardiaca congestiva.

Causas

La causa más frecuente de estenosis mitral es la enfermedad reumática, que produce engrosamiento y fusión de los velos de la válvula mitral.

estenosis mitral

 

Otra causa mucho menos frecuente es el depósito de calcio en la válvula, con engrosamiento y calcificación de los velos mitrales.

Síntomas

Los síntomas de la estenosis mitral son muy tardíos en su apararición. La lesión reumática de la válvula acontece en la infancia, progresando esta estrechez paulatinamente para aparecer la clínica en la década de los 50-60 años.

Clásicamente su clínica es:

  • Disnea: es el principal síntoma, por congestión de sangre en los pulmones.
  • Embolismos: la sangre al estancarse en la estrechez valvular, así como la aparición de la fibrilación auricular favorecen la formación de trombos, los cuales pueden pueden desplazarse por el torrente sanguíneo cerrando arterias a otros niveles.
  • Hemoptisis: o expectoración de sangre.
  • Arritmias
  • Insuficiencia cardiaca congestiva: En casos muy evolucionados se asocia la aparición de ascitis (líquido libre en el abdomen), edemas, hepatomegalia…

 

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía aparece en toda estenosis mitral severa que presente síntomas. Puede estar indicada en pacientes asintomáticos si se evidencia progresión de la hipertensión pulmonar o aparición de datos de fallo derecho en el seguimiento.

En ocasiones, en válvulas no muy severamente desestructuradas (poco calcificadas, sin trombos en la aurícula), el tratamiento puede realizarse mediante valvuloplastia, que abre el orificio mitral mediante un catéter con un balón en su extremo, pudiendo retrasar o incluso evitar la cirugía.

Valvuloplastia con catéter



Tratamiento quirúrgico

El tratamiento es casi siempre la sustitución valvular mitral por una prótesis, generalmente asociada a reparación valvular tricúspide, ya que esta segunda válvula falla por dilatación del ventrículo derecho.

Sustitución válvula mitral

 

En ocasiones es posible la reparación valvular paliativa mediante comisurotomía mitral abierta, pocas veces ya indicada en la actualidad por el gran desarrollo de las prótesis valvulares. Consiste en volver a abrir la válvula cortando las zonas en que esta se fusionó, con el problema de que esta fusión reaparece con el tiempo, volviendo a producirse la estenosis.

 

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral aparece cuando la válvula mitral no cierra adecuadamente, volviendo la sangre del ventrículo izquierdo hacia atrás a la aurícula. Esto produce una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo rápidamente progresiva, con dilatación y daño del ventrículo izquierdo en pocos años. Además este flujo retrógrado de sangre produce congestión pulmonar, hipertensión pulmonar y fracaso del ventrículo derecho.

Insuficiencia mitral



Causas

Son múltiples las causas que pueden producir insuficiencia mitral, siendo las más frecuentes:

  • Enfermedad reumática, produciendo doble lesión de estenosis e insuficiencia, siendo poco susceptible de reparación la válvula afecta, soliendo precisar sustitución valvular por prótesis.
  • Degeneración mixoide y degeneración fibroelástica: la estructura de la válvula esta alterada, favoreciendo su ruptura.
  • Endocarditis infecciosa
  • Infarto de miocardio, produciendo la llamada insuficiencia mitral isquémica, apareciendo la insuficiencia valvular por el remodelado del ventrículo, siendo una válvula morfológicamente normal pero incompetente.

 

En ocasiones la insuficiencia mitral puede aparecer de forma brusca (aguda), produciendo un deterioro muy brusco en un paciente que previamente no presentaba alteración de la válvula. En estos casos se precisa cirugía urgente por el rápido deterioro que presenta el paciente. Esto puede ocurrir en:

Infarto agudo de miocardio, con ruptura del músculo cardiaco que soporta la válvula mitral (músculo papilar).

Endocarditis infecciosa, con rotura de la válvula.

Síntomas

Los síntomas de la insuficiencia mitral tras aparecer tienen una progresión relativamente rápida, ya que el ventrículo izquierdo se daña de forma progresiva e irreversible. Los síntomas son fundamental mente aquellos de insuficiencia cardiaca:

  • Disnea
  • Ortopnea
  • Edemas
  • Fibrilación auricular

 

Indicación de la cirugía

La cirugía de la insuficiencia mitral ha de llevarse a cabo de forma precoz, ya que produce un daño rápido e irreversible del músculo cardiaco. La cirugía está indicada en todo paciente con insuficiencia mitral severa que presente síntomas.

La cirugía en pacientes asintomáticos está indicada cuando se evidencia deterioro del corazón en el seguimiento.

En centros con posibilidad de reparación mitral la indicación de la cirugía aparece de forma más precoz, estando indicada la reparación con la demostración de insuficiencia severa, aunque no presente clínica ni deterioro ventricular.

Tratamiento quirúrgico

En la insuficiencia mitral es en muchas ocasiones posible la reparación valvular mitral mediante múltiples técnicas, siendo en la actualidad el tratamiento de elección de la insuficiencia mitral por su mayor eficacia en la conservación de la función del ventrículo izquierdo, evitación de implantar prótesis e incluso el no precisar anticoagulación crónica. En toda reparación mitral se implanta un anillo, el cual favorece la durabilidad de la reparación.

Insuficiencia mitral. Tratamiento quirúrgico

 

Si la reparación no es posible el tratamiento es la sustitución valvular mitral por una prótesis.

 

Insuficiencia tricúspidea

Generalmente la insuficiencia tricúspide aparece por dilatación del ventrículo derecho como consecuencia de enfermedad mitral evolucionada. Por ello suele cursar con una válvula morfológicamente normal, que se vuelve incompetente por dilatación del orificio que cierra. Generalmente es susceptible de reparación valvular.

Insuficiencia tricuspídea



Causas

La causa suele ser la insuficiencia tricúspide funcional por dilatación del anillo, debido a patología evolucionada de la mitad izquierda del corazón. Existen otras causas menos frecuentes como la endocarditis infecciosa.

Síntomas

Los síntomas de insuficiencia tricúspide aparecen tardíamente en la enfermedad mitral evolucionada:

  • Ascitis (líquido libre abdominal)
  • Hepatomegalia
  • Edemas

 

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía suele ser debida a la patología mitral asociada, con reparación tricúspide en el mismo acto de la cirugía mitral.

En pocas ocasiones está indicada la cirugía aislada de la insuficiencia tricúspide.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento suele ser la reparación tricúspide mediante múltiples técnicas (anuloplastia, De Vega….)

Insuficiencia tricuspídea. Tratamiento quirúrgico