Fundación Hospital Alcorcón

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Domingo, 17 de febrero de 2019 Comunidad de Madrid

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Guía del Paciente


En caso de accidente de tráfico


Cuando usted acuda al hospital por haber sufrido un accidente de trafico, debera facilitar los siguientes datos 
 

 

DATOS A FACILITAR POR ACCIDENTE DE TRÁFICO

 

Si usted desea puede cumplimentar este impreso y una vez cumplimentado lo puede entregar personalmente, remitirlo por correo o fax, enviarlo a travez de correo electronico o por telefono.  

 

 

Lesionado: ........................................................................................................

Teléfono: .......................................................

Domicilio: ..............................................................................................................................

Cód. Postal: ................................ Localidad/Provincia: .............................................................

N.I.F.: ........................... Nº. Seg. Social: ...............................


 

DATOS DEL ACCIDENTE

 

Día y hora del accidente: ..............................................................

Lugar del accidente: .............................................

Breve descripción: ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Centro donde recibió la primera asistencia: ..............................................................................................................................

Autoridad que intervino: ...............................................................................

Número de diligencia: ......................................

¿Cuántos vehículos se vieron involucrados?: ......................................................................................................................

En el momento del accidente, vd. era (conductor, ocupante, peatón, ciclista, ...): ..............................…...........................................



 

 

VEHICULO EN EL QUE VIAJABA O LE ATROPELLÓ:

 

Matrícula: ..........................................................................................

Marca/Modelo: ..........................................................................

Conductor: ........................................................................................................................

Propietario del vehículo: ............................................................................................................. N.I.F.: ................................

 

Domicilio: ...................................................................................................................

Localidad: .....................................................

Cód. Postal: .............................Provincia: ...............................................

Telf: ................................................................

Asegurado: ..................................................................................................................

Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

Nº de Póliza: ..........................................



 

 

SI INTERVINO EN EL ACCIDENTE MÁS DE UN VEHÍCULO:

 

Matrícula: ............................................................................................

Marca/Modelo: ...............................................................

Conductor: ............................................................................................................................................

Propietario del vehículo: ............................................................................................................

N.I.F.: .................................

Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

Nº de Póliza: ......................................

Matrícula: ...........................................................................................

Marca/Modelo: .................................................................

Conductor: ....................................................................................................................................

Propietario del vehículo: ..........................................................................................................

N.I.F.: .................................

Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

Nº de Póliza...............................



 


 


 

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