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Sábado, 18 de noviembre de 2017

Cáncer de piel 

Cáncer de piel

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Cáncer de piel. Melanoma.

melanoma   El melanoma es un tumor maligno procedente de los melanocitos.
La mayoría de los melanomas se localizan en la piel (95%) y menos frecuentemente (5%) en mucosas: oral o genital; retina y meninges.
Un 3% de pacientes pueden desarrollar melanomas ocultos (es decir la aparición de enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario).
Representa el 4 % de todos los tumores malignos de la piel, aunque es el responsable de 80%
de las muertes en esta localización.


Incidencia y mortalidad


El melanoma es un tumor emergente, ya que hay un claro aumento cada año en incidencia y mortalidad.
El riesgo de aparición del melanoma está relacionado de forma directa con la exposición solar.

La incidencia del melanoma, ha aumentado en España más de un 11% en 5 años: en 2006 se diagnosticaron 3.600 nuevos casos, 400 más que en 2002. En relación con la mortalidad, los datos reflejan un incremento de un 30 por ciento de fallecidos desde 1996, aunque es uno de los tipos de cáncer infrecuente en España, muy por debajo del de pulmón o de mama.

La progresión de esta enfermedad en España en los últimos años es llamativa y mayor que en otros países, aunque todavía ocupa el antepenúltimo lugar por casos registrados y mortalidad entre los estados de la UE, por delante de Portugal y Grecia, probablemente por las características de nuestra piel. Puede atribuirse en parte al aumento de extranjeros residentes en España, de fenotipo no moreno.

Llama la atención que la mayor incidencia de melanoma, se da en las islas Baleares, en Menorca e Ibiza, y la isla de La Palma en Canarias, zonas asociadas al sol, al turismo residencial y al ocio. Aunque también hay puntos destacados sin explicación aparente, como Ferrol (A Coruña), el norte de Guipuzcoa y Navarra, o las grandes zonas urbanas como Madrid, Barcelona y Zaragoza.

Las campañas de prevención insisten en la detección precoz y la protección ante las radiaciones ultravioletas. Las quemaduras solares en periodos vacacionales y por la practica de deportes al aire libre son particularmente relevantes en el aumento de los casos de cáncer de piel. Algunos expertos son drásticos: evitar el sol - cubiertos con ropa mejor que con cremas - es la mejor manera de prevenir el cáncer de piel, asevera una investigación publicada en la revista The Lancet.

Los factores epimediológicos y de riesgo que se han visto asociadas al melanoma, son los siguientes:
 
  1.-   Edad: Puede a parecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican en gente más joven, la mayor frecuencia se concentra en la edad media de la vida. El 41% de los melanomas se diagnostican antes de los 55 años. En pacientes de más de 70 años, son más frecuentes los melanomas nodulares y lentiginosos (58%), mientras que en jóvenes, lo más frecuente, son los de extensión superficial (74%). También parece existir una correlación entre la edad y el grosor: los pacientes ancianos, tienen un grosor Breslow, mayor que los jóvenes. 
  2.-   Sexo: Son más frecuentes en las mujeres, que en los hombres, sin poder dar explicaciones a estas diferencias. La localización en las mujeres, es más frecuente en extremidades inferiores y zonas de mayor exposición al sol; y en general, tienen mejor pronóstico que en los varones. 
  3.-   Factor racial: Existe una mayor incidencia en personas rubias, pelirrojas y de ojos claros. Los pacientes de raza negra tienen una incidencia 10 veces menor que los de raza blanca, y en estos individuos, las localizaciones más frecuentes son las palmas de manos, las plantas de los pies, las mucosas y los ojos, lo que señala la importancia de la pigmentación como protección frente al melanoma. 
  4.-   Presencia de nevus (lunares): La existencia de un número elevado de lunares se correlaciona con mayor probabilidad de padecer melanoma, sobre todo, si existen nevus o lunares atípicos. No obstante, el melanoma se desarrolla de "novo" en el 75% de los casos y en el 25% se desarrolla sobre un nevus preexistente.
      Existen 4 signos, que si aparecen en los lunares, se debe de pensar en la posibilidad de que haya evolucionado a un melanoma, que son: la asimetría (A); los bordes imprecisos (B); color cambiante (C); diámetro superior a 6 mm (D); elevaciones papulosas en la superficie del nevus (E); antecedentes familiares (F); grosor diferentes en diferentes zonas del nevus (G); presencia de hemorragia (H). Siempre debe consultar con su médico o dermatologo.
      La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo importante, el riesgo relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior al de desarrollar un primer melanoma.
      La existencia de nevus o lunares melanocíticos congénitos, o de múltiples lunares adquiridos representa también un factor de riesgo importante de desarrollo melanoma maligno. Las personas que presentan más de 50 lunares comunes tienen un factor de riesgo 3 veces superior al de la población normal, y las personas que tienen más de 100 nevus tienen 7,6 veces más riesgo de desarrollar un melanoma. 
  5.-   Factores Genéticos: Siempre que hay historia familiar de melanoma, existe un riesgo hasta 12 veces superior. En la actualidad se conocen 2 genes de susceptibilidad para el melanoma localizado en el cromosoma 9 y en el cromosoma 14. El 20 % de familias que desarrollan un melanoma, presentan mutaciones en cromosoma 9. El desarrollo de melanoma familiar asociado a estas mutaciones probablemente representa menos del 1% de los todos los casos de melanoma. 
  6.-   Luz solar y situación demográfica: existe una relación directa entre la exposición solar y la incidencia de melanoma, por lo que es más frecuentes en zonas cercanas al ecuador. Sin embargo, para considerar la relación luz solar- melanoma, es necesario que el paciente haya tenido tres o más quemaduras solares, con ampollas, antes de los 20 años. Tampoco existen dudas, de que la radiación ultravioleta, es un factor de riesgo para los nevus y melanoma. También todas las longitudes de onda tienen peligro, siendo las mayores, las que están entre 290-320 nm. Las personas que usan bronceado artificial con camas UVA reciben el doble de irradiación que aquellas que se exponen a luz solar en la playa al mediodía y en verano. También su mayor prevalencia entre aquellas personas que tienen exposiciones solares intermitentes e intensas. 
  7.-   Inmunodepresión: hay mayor riesgo de tener melanoma en pacientes con leucemias, linfomas, transplantes de órganos, VIH o cualquier otra situación de inmunosupresión patológica o medicamentosa. 


Factores Pronósticos en estadios localizados.

Los factores pronósticos son un instrumento fundamental, ya que nos individualiza el pronóstico; y nos ayuda a planificar el tratamiento.
melanoma El propio estadio tumoral, según la clasificación AJCC es un factor pronóstico claro, con evidente correlación con la supervivencia, a cinco años. La supervivencia es inversamente proporcional al el estadiaje; aunque nunca hay que olvidar que existen recurrencias tardías. Existen factores clínicos, histológicos, moleculares y bioquímicos, que iremos desarrollando, según estadio localizado , estadio III o estadio IV o metastásico. Factores histológicos, factores clínicos, espesor de Breslow, estadio, ulceración, sexo, nivel de invasión de
Clark, edad, fase de crecimiento-, localización anatómica, infiltración perineural, infiltración linfocitaria, regresión, sateliosis microscópica, índice mitótico.

A: Estadios localizados:
Los estadios I y II son de excelente pronóstico, con una supervivencia los 10 años de 95%, aunque factores pronósticos, que pueden aumentar el riesgo de recaída:
1. Espesor de Breslow: se mide en milímetros y hay una estrecha relación entre el espesor y la supervivencia.
2. Ulceración: es el 2º factor en importancia y su presencia, entraña peor pronóstico.
3. Niveles de invasión de Clark: existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva:
  - Nivel I: tumor confinado a la epidermis.
  - Nivel II: infiltra parcialmente la dermis papilar.
  - Nivel III: El tumor ocupa toda la dermis papilar.
  - Nivel IV: El tumor infiltra toda la dermis reticular.
  - Nivel V: El tumor llega hasta el tejido celular subcutáneo.
4. Fase de crecimiento: la primera fase es radial y la segunda fase es vertical o en profundidad, comprometiendo el pronóstico. En la fase superficial, la posibilidad de curación es del 100%, mientras que a mayor grado de invasión, menor supervivencia.
5. Invasión perineural: es más frecuente el melanoma desmoplásico e indica un mayor riesgo de recurrencia local.
6. Infiltración linfocitaria: un infiltrado linfocitario denso, en el seno del melanoma, confiere un mejor pronóstico.
7. Regresión: Aparece el 20% de los casos y tiene peor pronóstico.
8. Satelitosis microscópicas: son nidos de células tumorales de 0.05 mm, separados del tumor primario. Se correlacionan con una recaída más corta y con una peor supervivencia.
9. Índice mitótico: se define como la cantidad de mitosis por mm2, medida en la zona tumoral de mayor cantidad de mitosis. A mayor número de mitosis, peor pronóstico.
10. Factores clínicos: El sexo femenino tiene mejor pronóstico, que el masculino, sobre todo en tumores menores a 1.5 mm. La edad avanzada, también tiene menor supervivencia, sobre todo a partir de los 60 años. Los melanomas localizados en las extremidades tienen mejor pronóstico que los localizados en cabeza, cuello o tronco.

B: Estadio III:
1.   Adenopatías locorregionales afectadas: son el factor pronóstico más importante. La presencia de afectación ganglionar se asocia a un riesgo de recaída cercano al 45%, a los 5 años. La supervivencia (SV) también esta correlacionada con el número de ganglios, disminuyendo esta al aumentar el número de ganglios. Si la afectación en macroscópica, es peor, que si es microscópica; así mismo, es de peor pronóstico si hay afectación de la cápsula o del tejido extracapsular.
2.   Ulceración: su presencia se asocia a peor pronóstico y menor SV.
3.   Presencia de metástasis en tránsito o satelitosis: presentan también un peor pronóstico.

C: Estadio IV:
El pronóstico en este estadio, es muy pobre, de tal forma que la probabilidad de supervivencia a 5 es inferior al 10%.
1.   Localización metastásica: las localizaciones hepáticas, gastrointestinales y cerebrales tienen peor supervivencia que las pulmonares, las cutáneas y ganglionares.
2.   Número de localizaciones metastásicas: A mayor número de localizaciones peor supervivencia.
3.   Tiempo libre de progresión: si es superior a 12 meses, es de mejor pronóstico.
4.   Estado general: los pacientes con deterioro del estado general, presentan peor supervivencia.
5.   Niveles de LDH: la elevación de la LDH, implica un peor pronóstico.
6.   Cirugía de metástasis: la resección de las metastasis, mejora la supervivencia, especialmente las metastasis pulmonares, habiendo hasta un 10% de largos supervivientes.

Niveles de Clark  

Tratamiento

El diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. En cuanto al tratamiento vamos a hablar de 3 opciones: la quirúrgica; tratamiento adyuvante y tratamiento del melanoma metastásico.

A: Tratamiento quirúrgico:  La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectación ganglionar y de las metástasis si existen.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y según el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación con al menos 1 cm de margen de seguridad. El objetivo de esta ampliación, es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.
En cuanto a la afectación ganglionar, la presencia o no de metástasis linfáticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronóstico y el riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados (menor o igual 1 mm) tienen un riesgo bajo (menos 5 % ) y los tumores de espesor medio (1-4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metástasis. En los pacientes en los que clínicamente por palpación, se detecte la presencia de afectación ganglionar, debe realizarse la extirpación mediante una disección ganglionar terapéutica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metástasis linfáticas pero sin evidencias clínicas de esta afectación, puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linfática regional con el objetivo de extirpar las metástasis ganglionares presentes pero clínicamente ocultas, lo que se conoce como disección linfática electiva, pero esta técnica esta prácticamente abandonada, porque no muestra diferencias en cuanto a supervivencia, frente a no hacerla. Los pacientes con melanoma deben tener un cuidadoso seguimiento, educándolos para la periódica realización de un auto examen de ganglios linfáticos.

Para poder diferenciar entre los pacientes con afectación ganglionar clínicamente oculta y los pacientes sin metástasis linfática, se ha desarrollado una técnica que se conoce como “ganglio centinela”. Esta técnica se basa en el concepto de que la progresión del cáncer se realizaría de una forma ordenada y que en un primer estadio las metástasis se localizarían en los ganglios linfáticos. El primer ganglio al cual las células neoplásicas metastatizan, se denomina ganglio linfático centinela. Por medio de la utilización de colorantes o de isótopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente, lo que permite identificar a aquellos pacientes en los que existe metástasis linfáticas clínicamente ocultas. De acuerdo con esta teoría un ganglio centinela negativo puede predecir con un alto grado de confianza la ausencia de metástasis en el resto de ganglios en la cadena ganglionar de drenaje. En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela es la técnica más sensible y específica para el estadiaje de la afectación ganglionar y constituye el factor predictivo más importante para predecir la supervivencia, teniendo gran valor para la toma de decisiones terapéuticas. La indicación de esta técnica, es para melanomas de más de 1 mm o nivel de Clark mayor a III, ulceración o signos histológicos de regresión. Los pacientes de más de 4 mm sin afectación clínica ganglionar se benefician del ganglio centinela, ya que más del 50%, tiene afectación del área ganglionar.

B: Tratamiento coadyuvante:  La justificación del tratamiento adyuvante después de la cirugía, se basa en el mal pronóstico, estando indicado en los pacientes de alto riesgo, con índices de recaídas entre el 50-80%. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterápia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Los pacientes de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) deben se valorados para tratamiento adyuvante con altas dosis de interferon –α2b, por ser el único agente en la actualidad que ha demostrado una mejora en la supervivencia libre de enfermedad y posiblemente de supervivencia global. El esquema utilizado es el de “altas dosis de Kirkwood”, que consiste en una inducción de Interferon alfa 2b a altas dosis intravenosas durante 5 días a la semana y durante 4 semanas; seguido de un tratamiento de mantenimiento de interferon alfa2b subcutánea, 3 veces en semana, durante 48 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes a este tratamiento son: cansancio; síndrome pseudogripal; síntomas neuropsiquiátricos, depresión de la médula ósea y alteración de las enzimas hepáticas. La indicación es recomendada a pacientes con buen estado general y hay que tener muchas precauciones e pacientes diabéticos, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o renal; en embarazadas, lactantes o niños; también en enfermedades autoinmunes, hepáticas o trastornos neuropsiquiátricos importantes. Las dosis bajas o intermedias no han demostrado beneficio, en los melanomas de alto riesgo, como tratamiento adyuvante.

C: Tratamiento del melanoma metastásico:  Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las técnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía.

1.- Quimioterapia: varios agentes citotóxicos han demostrado actividad en el melanoma, La quimioterapia más utilizada consiste en la administración de un solo agente quimioterápico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duración.
La utilización de poliquimioterapia (el uso de más de un fármaco) no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia. Los fármacos activos en el melanoma son: carmustina; lomustina; vinblastina; cisplatino; paclitaxel; docetaxel; temozolomida y fotemustina. También se ha utilizado la combinación de quimioterapia con interferon, G-CSF o interleuquinas (bioquimioterapia). Aunque estos tratamientos obtienen mayores tasas de respuesta, estas no se acompañan de un beneficio en supervivencia frente a la monoterapia, pero sí añaden toxicidades importantes que obligaban a parar el tratamiento.
También hay nuevos fármacos y combinaciones, como el sorafenib; oblimersen o vacunas, que no mejoran los resultados frente a la dacarbacina, como agente único, pero que en casos muy seleccionados se pueden utilizar.
La perfusión aislada de un miembro con melfalán e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia de esos enfermos y puede asociar complicaciones graves.
Hay que recordar, que el melanoma es uno de los tumores en los que se sigue haciendo muchísima investigación y se buscan nuevas terapias que pueden actuar en diferentes puntos de ciclo celular. También están en investigación antiangiogénicos.  En estos momentos los estudios que hay de estos fármacos son muy precoces y no se utilizan en la practica clínica diaria, salvo que se participe en un ensayo clínico.

2.- Radioterapia: La aplicación de radioterapia esta limitada, siendo su papel en el control sintomático de las metástasis óseas dolorosas o con compresión medular o en las metástasis cerebrales. También está indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales así como de las metástasis en tránsito.

3.- Cirugía: En algunos pacientes con enfermedad metastásica localizada, la extirpación quirúrgica de las metástasis puede prolongar su supervivencia, siempre y cuando sean accesibles, de pequeño-mediano tamaño y una o pocas localizaciones. En ocasiones, la resección completa, permite administrar un tratamiento adyuvante.


Prevención

rayos solares La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los gruesos (III, IV y V), hace que en esta enfermedad la prevención y el diagnóstico precoz sean sumamente importantes. La prevención debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regularizar la utilización y publicidad de cabinas de UVA con fines cosméticos e insistir en la educación publica sobre protección solar y uso de filtros solares especialmente en niños y adolescentes.
La utilización de filtros solares parece prevenir el desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado el uso de filtros solares de bajo índice de protección (menor de 10) con un riesgo mayor de desarrollo de melanoma, relacionándose con una mayor tolerancia de los pacientes a la radiación, con un aumento de las horas de exposición.


Seguimiento
melanoma Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma, este debe seguir controles médicos periódicos, con los objetivos principales de detectar precozmente una recidiva de la enfermedad y detectar un posible segundo melanoma. La recidiva de la enfermedad puede presentarse en forma localizada o en tránsito (25% de casos), en forma de enfermedad regional (26-60% de casos) o a distancia (15-20% de casos). Los métodos más eficaces para detectar la enfermedad
recurrente son la realización de la historia clínica y el examen físico, estando en estudio el valor que puede tener la realización de ecografía linfática. Asimismo, debe enseñarse a los enfermos a realizarse controles ya que en un porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de recidiva de la enfermedad. Por lo tanto, se deduce que el interrogatorio clínico y la exploración física, son las bases del seguimiento en los pacientes con enfermedad localizada, seguida de la radiografía de tórax. Las demás pruebas diagnóstica como ecografía abdominal, TAC o PET, están indicadas cuando haya sospecha de recaída a distancia.

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