Estrategia Atención a los pacientes con enfermedades crónicas

Estrategia de atención a las personas con enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid

D. G. del Proceso Integrado de Salud

Este plan pretende desarrollar los objetivos y las recomendaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, estableciendo los elementos a desarrollar en la Comunidad de Madrid para orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico y su atención integral.

Destinatarios: 

  

Son destinatarios de la Estrategia de atención a la cronicidad todos los ciudadanos de la Comunidad de Madrid, desde las personas sanas cuya salud busca preservar, hasta todos los pacientes, todas las edades y todas las patologías crónicas.

Su despliegue implica a todos los profesionales de la salud, a todos los ámbitos asistenciales y todas las instituciones sanitarias y sociosanitarias.

Duración: 

  

2014-2017. Ampliado a 2021

Líneas estratégicas: 

  La Estrategia incluye 30 elementos que definen:

  • Roles profesionales que liderarán la atención
  • Servicios que se ofertarán para alcanzar los objetivos estratégicos
  • Herramientas que sustentarán la oferta de servicios

Todo ello adaptado e individualizado a las necesidades y expectativas de cada paciente en cada momento de la evolución de su situación personal y a las necesidades y expectativas de las personas cuidadoras y entorno familiar de los pacientes crónicos.

Estos 30 elementos se estructuran en 9 líneas de ejecución:

  • LÍNEA 1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo.
  • LÍNEA 2. Desarrollo de roles profesionales.
  • LÍNEA 3. Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.
  • LÍNEA 4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
  • LÍNEA 5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
  • LÍNEA 6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
  • LÍNEA 7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.
  • LÍNEA 8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
  • LÍNEA 9. Evaluación de la Estrategia y su impacto.
Diagnóstico: 

  El análisis de situación o diagnóstico inicial se realizó en las siguientes fases:

1. Análisis cuantitativo:
1.1. Información epidemiológica.
1.1.1. Estructura de la población.
1.1.2. Envejecimiento y dependencia.
1.1.3. Esperanza de vida y salud.
1.1.4. Mortalidad asociada a patologías crónicas.
1.1.5. Morbilidad asociada a patologías crónicas.
1.2. Estudio poblacional con Clinical Risk Groups (CRG).

2. Análisis cualitativo con profesionales:
2.1. Entrevistas con “informadores clave”.
2.2. Cuestionarios de directores de continuidad asistencial.
2.3. Evaluación con instrumento IEMAC (instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad).

3. Análisis cualitativo con pacientes y personas cuidadoras
3.1. Grupo de discusión con pacientes con enfermedades crónicas.
3.2. Grupo de discusión con personas cuidadoras de pacientes con mayor complejidad.

Objetivo: 

Disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.

El documento completo del Plan está disponible en Publicamadrid >

Boletín CRONI.net >

Programa presupuestario: 

La Estrategia de atención a personas con enfermedades crónicas es transversal, implicando a las diferentes direcciones generales.
Cada dirección general incorpora las necesidades presupuestarias correspondientes a las líneas y proyectos que afectan a su liderazgo y competencias en sus programas presupuestarios anuales.

Presupuesto: 
Actividades a desarrollar: 

Las actividades se enmarcan dentro de las 9 líneas de ejecución, constituyendo los proyectos estratégicos que se recogen en la siguiente tabla:

Líneas y  Proyectos

L1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
P1-1 Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo

L2. Desarrollo de roles profesionales
P2-1. Especialista consultor  
P2-2. Enfermera de enlace
P2-3. Especialista de referencia
P2-4. Enfermera gestora de casos
P2-5. Enfermera educadora/ entrenadora en autocuidados

L3. Desarrollo de la oferta de servicios específica, en atención primaria, para los distintos niveles de riesgo
P3-1. Adaptación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria a los distintos niveles de riesgo

L4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados
P4-1. Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
P4-2. Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC
P4-3. Proceso asistencial integrado del paciente con insuficiencia cardiaca crónica (ICC)

L5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos
P5-1. Implantación de la Historia Clínica Electrónica en hospitales
P5-2. eConsulta
P5-3. Historia clínica compartida
P5-4. Receta electrónica. Desarrollo en centros de salud y hospitales. Módulo único de prescripción (MUP)

L6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado
P6-1. Mi carpeta de salud
P6-2. Escuela de Salud
P6-3. Educación estructurada: proceso y contenidos educativos
P6-4. Proyectos de educación grupal por profesionales de los centros de salud
P6-5. Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes         

L7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria
P7-1. Registro de casos sociosanitarios: definición, identificación de casos, definición de base de datos
P7-2. Proceso asistencial integrado del paciente sociosanitario complejo. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria
P7-3. Proyecto de mejora de la asistencia en las Residencias

L8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
P8-1. Plan de formación continuada en cronicidad

L9. Evaluación de la Estrategia y su impacto
P9-1. Evaluación de la implantación de la Estrategia
P9-2. Informe de indicadores de resultados en cronicidad
P9-3. Banco de Proyectos en Continuidad Asistencial

Medios personales: 

- Profesionales de las Direcciones Generales, Subdirecciones Generales y Gerencias Implicadas.

Medios económicos: 

Cada dirección general aporta los recursos necesarios para el despliegue de los proyectos de su liderazgo y competencia.

Tiempo de consecución: 

2014-2017. Ampliado a 2021.

En la lista siguiente se muestran las líneas, los proyectos establecidos, y su grado de implantación en el mes de diciembre de 2019:

L1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo

  • P1-1 Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo: Implementación

L2. Desarrollo de roles profesionales

  • P2-1. Especialista consultor: Implementación
  • P2-2. Enfermera de continuidad asistencial: Implementación
  • P2-3. Especialista de referencia: Implementación
  • P2-4. Enfermera de atención primaria como gestora de casos: Implementación
  • P2-5. Enfermera educadora/ entrenadora en autocuidado: Implementación                     

L3. Desarrollo de la oferta de servicios específica, en Atención Primaria, para los distintos niveles de riesgo

  • P3-1. Adaptación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria a los distintos niveles de riesgo/intervención: Implementación

L4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados

  • P4-1. Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo: Implementación
  • P4-2. Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC: Implementación
  • P4-3. Proceso asistencial integrado del paciente con Insuficiencia cardiaca crónica: Implementación

L5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos

  • P5-1. Implantación de la Historia Clínica Electrónica en hospitales: Implementación
  • P5-2. eConsulta: Implementación
  • P5-3. Historia clínica compartida: Desarrollo
  • P5-4. Receta electrónica. Desarrollo en centros de salud y hospitales. Modulo único de prescripción: Implementación                               

L6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado

  • P6-1. Mi carpeta de salud: Implementación
  • P6-2. Escuela Madrileña de Salud: Implementación
  • P6-3. Educación estructurada: proceso y contenidos educativos: Implementación
  • P6-4. Proyectos de educación grupal por profesionales de los centros de salud: Implementación
  • P6-5. Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes:  Implementación                       

L7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria

  • P7-1. Registro de casos sociosanitarios: definición, identificación de casos, definición de base de datos: Desarrollo
  • P7-2. Proceso asistencial integrado del paciente sociosanitario complejo:  Desarrollo
  • P7-3. Proyecto de mejora de la asistencia en las Residencias: Desarrollo

L8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.

  • P8-1. Plan de formación continuada en cronicidad: Implementación

L9. Evaluación de la Estrategia y su impacto

  • P9-1. Evaluación de la implantación de la Estrategia: Implementación
  • P9-2. Informe de indicadores de resultados en cronicidad: Implementación
  • P9-3. Banco de Proyectos en Continuidad Asistencial: Implementación

*Términos:
    Planificación: Proyecto planificado, grupos de trabajo no iniciados
    Desarrollo: Grupos de trabajo iniciados, proyecto en desarrollo
    Implementación: Proyecto desarrollado en implantación         

 

Indicadores resultado percepción: 

Ver informe de indicadores de resultados en cronicidad

Periodicidad de la medición: 

Anual